新型降糖药若无治疗2型糖尿病的临床实践指南

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安康，李舍予.BMJ较快引荐《SGLT2类似物和GLP-1肽拮抗剂治疗法幼儿2同型乳癌的临床学术研究倡导手册》说明［J］. 中所国五年制中医，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

其单位：中所国大学亚东养老院

通信原作者：李舍予，研究员，学士学位学术硕士生指导老师

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据统计年，钠-葡萄糖试探性运输细胞内2（SGLT-2）类似物和胰高皮质醇素样肽-1（GLP-1）肽拮抗剂作为两种新同型降糖药质，被多项大样本高恒星质量随机对照试验声称其分立于降糖作用的哮喘及脾脏庇护所作用。在此背景下，BMJ刊物社、International手册颁布独立机构MAGIC确凿生态系统基金才会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与中所国大学亚东养老院一同发起针对当今世界2同型乳癌病病的《SGLT2类似物和GLP-1肽拮抗剂治疗法幼儿2同型乳癌的临床学术研究倡导手册》（一般而言通称较快引荐）颁布。该手册依据BMJ较快引荐（BMJ Rapid-recommendation）规范和通用时序，以病病实用性为手册出发点，商议来自当今世界十余个国家生理、脾内、五年制中医、老年中医等临床学术研究中医研究者和方法研究专家缩编临床学术研究疑问制订就医治策略，并与International顶级确凿合成团队收集最佳循证中医确凿。该手册的低水平三维的确凿和引荐展现出用以为临床学术研究倡导中所的医病都由权衡给予了可能才会，而这些用以和接据统计临床学术研究的权衡模式扎可能才会对要务五年制内属医生的2同型乳癌就医治给予务实的鼓励。

1、较快引荐对SGLT-2类似物和GLP-1肽拮抗剂使用的建议

本较快引荐适用于临床学术研究内属医生接就医幼儿2同型乳癌病病时，考量无论如何开通SGLT-2类似物和GLP-1肽拮抗剂的临床学术研究情景。在较快引荐中所，这两种药质的并不均需要不再行依赖于皮质醇或代谢物血红细胞内低水平，而在于弧哮喘及脾脏性疾病高风险，根据病病5年左右发生哮喘、脾脏性疾病及被害高风险同步进行量化，大幅度判断口服。较快引荐极强调，不应优先除此以外经本地资讯验证的满足临床学术研究必须的2同型乳癌高风险量化模同型同步进行弧高系统性（例如要务可参考资讯China-PAR模同型）。而当从未简单的高风险量化模同型或模同型不可用（如China-PAR模同型量化非常复杂，如无用以鼓励不太可能在急就医情景使用）时，较快引荐根据临床学术研究内属医生习惯，颁布了简化版高风险分层。

无根基高血压症及慢性缺血性，且心脾生命危险诱因较不及（不不及于3个）

无根基高血压症及慢性缺血性，且心脾生命危险诱因较多（3个以上）

已病病根基高血压症（包含哮喘或病亡中所），且无慢性缺血性〔包含估算脾小球滤过百余人（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或肠胃白细胞内小肠百余人≥30 mg/24 h或肠胃白细胞内肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已病病慢性缺血性，且无高血压症

同时病病高血压症和慢性缺血性

心脾生命危险诱因包含老年人（年长>60岁）、男性、高危族印度人（亚印度人、美洲印度人和西班牙印度人）、哮喘或脾脏性疾病家族史、刚刚二手烟、血脂异常、皮质醇操纵不很好及血压操纵不很好。其中所血脂、皮质醇和血压操纵不很好可参考资讯如下国际标准：总胆固醇≥5.2 mmol/L或胆固醇胆固醇（HDL-C）6.5%为皮质醇操纵不很好，而血压>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为血压操纵不很好。

较快引荐对于无根基高血压症及慢性缺血性的2同型乳癌病病根据无论如何不及于3个心脾性疾病生命危险诱因同步进行分界：≤3个心脾生命危险诱因的分组激进于那些具备最高心脾高风险的2同型乳癌病病，而>3个生命危险诱因的分组非常激进于那些心脾高风险高于最高高风险，却小于心脾性疾病二级持续性的病病。

在表明人群后，较快引荐分别假定5条引荐观点：

在无根基高血压症及慢性缺血性且心脾生命危险诱因较不及的2同型乳癌病病中所，在考量无论如何加用SGLT-2类似物或GLP-1肽拮抗剂时，不应与病病合理咨询其高风险和得益，但不常规引荐SGLT-2类似物或GLP-1肽拮抗剂（过强引荐）。

在无根基高血压症及慢性缺血性且心脾生命危险诱因较多的2同型乳癌病病中所，不应与病病合理咨询高风险和得益，引荐考量使用SGLT-2类似物（过强引荐），而不常规引荐GLP-1肽拮抗剂（过强引荐）。

在病有哮喘或脾脏根基性疾病之一（而非同时病高血压症或慢性缺血性）的病病中所，不应与病病合理咨询高风险和得益，引荐考量使用SGLT-2类似物或GLP-1肽拮抗剂之一（过强引荐）。

在同时病有哮喘及脾脏根基性疾病的病病中所，常规引荐SGLT-2类似物（极强引荐），在与病病合理咨询高风险和得益后，也可引荐考量使用GLP-1肽拮抗剂（过强引荐）。

当病病均需在SGLT-2类似物和GLP-1肽拮抗剂中间做到并不均需要时，尽量避免GLP-1肽拮抗剂的高风险及得益，都有是其给病病所造成的使用负担（目前为止要务主要医保缺席范围内的GLP-1肽拮抗剂多为每日1~2次麻醉），非常激进于使用SGLT-2类似物，但该尽快同样必须在与病病合理咨询高风险和得益后做到（过强引荐）。

“极强引荐”特指偏袒（这里特指两种新同型降糖药质）所随之而来的高风险和得益的差异性非常明确，相比支持口服（或不口服），在大多数可能下大多数病病均才会并不均需要使用（或不使用）该偏袒。这时，临床学术研究内属医生只能均需最简单介绍口服的用以、高风险和得益以及忽略事项即可。只能当临床学术研究内属医生推断出一些一般来说可能，或病病都有设想一些合理的回避时，可能才会不定案该引荐观点。

“过强引荐”则特指偏袒所随之而来的高风险和得益并非十分明确，其衡量国际标准因人而异。例如有些病病对终末期脾病慢性静脉注射的贫困正常都有理应，而对被害的丰富性反而非常高。同时另一些病病则只不过。这种差异性被称为病病的实用性观或一般来说。这时，必须临床学术研究内属医生将药质的高风险和得益文档客观地转告病病，使其在内属医生的范本下理性地做到符合标准自己尽快。这一过程被称为医病都由权衡——内属医生在这一过程中所除了关注病病的权衡本身，务必要严肃转告病病做到这一权衡的理由，必要病病做到的权衡合理理性，而非基于不合理文档或一般来说情绪。

SGLT-2 类似物和 GLP-1 肽拮抗剂临床学术研究不领域梯度

2、临床学术研究内属医生如何同步进行临床学术研究权衡 当临床学术研究内属医生考量无论如何在幼儿2同型乳癌病病中所加用SGLT-2类似物或GLP-1肽拮抗剂中所的一种时——都有是当皮质醇操纵不佳，或病情出现改变时（如新病病了哮喘或推断出肠胃白细胞内小肠百余人增高或eGFR上升）——临床学术研究内属医生不应合理考量开通这两种药质的高风险和得益。得益层面： （1）SGLT-2类似物对病病所随之而来的得益包含被害、非致死性高血压、脾衰竭（必须静脉注射）、因脑出血开刀和严重高皮质醇的高风险降低，同时可能才会随之而来据统计2 kg的体恒星质量上升。 （2）GLP-1肽拮抗剂的得益与SGLT-2类似物完全相同，但对脑出血开刀的庇护所较过强，而非常可能才会减小非致死性病亡中所的高风险，体恒星质量最少减小约1.5 kg，贫困恒星质量也有一定进一步提高。 安全性层面： （1）SGLT-2类似物也可能才会随之而来生殖道接种高风险成倍增高，男性生殖道接种并不一定为龟头炎，而在异性恋为白喉。 临床学术研究内属医生不应合理评估使用该药质后发生生殖道接种的高风险，并提前结束采取持续性措施。 例如维持每天不不及于1次的才会阴部清洁。 如果发生起因于生殖道接种的表现，不可忽视，不应及时到养老院就就医。 （2）使用SGLT-2类似物的病病也有很小的几百余人发生乳癌结节病过敏底物。 不应忽略SGLT-2类似物无关的结节病或结节病过敏底物，病病皮质醇并不一定无相比升高（随机皮质醇<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不才会造成严重侵害。 但不应忽略提醒病病因胃肠道性疾病出现腹泻、呕吐等不适，或必须术前禁食禁饮，则必须根据可能考量无论如何均需暂停SGLT-2类似物的使用，或适当监测血清β羟丁酸或肠胃酮低水平，不能因皮质醇不高而排除结节病的可能才会性。 一旦发生血酮或肠胃酮升高，则根据可能采取必要的处理措施，保障病病基本的碳水化合质营养。 但在尽量避免SGLT-2类似物无关结节病或结节病过敏底物发生高风险很低，且很不及造成严重后果，因此对于大多数低高风险病病无均需减小SGLT-2类似物的使用。 （3）另外一些学术研究曾报告SGLT-2类似物可能才会造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病病增高截肢的高风险，但在本较快引荐无关的系统评分中所并未得到声称，目前为止尚不足以制约临床学术研究权衡。 （4）2同型乳癌病病使用GLP-1肽拮抗剂的主要回避为发生不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1肽拮抗剂无关胃肠道不良底物可能才会通过减小进食，进而改善病病减重和降糖的抗菌，但临床学术研究内属医生在消除病病对口服后引起进食减小而“营养不良”的回避同时，仍不应重视制约病病贫困恒星质量的胃肠道不良底物，这些不适对于部分病病可能才会造成比乳癌本身非常大的痛苦。 （5）较快引荐中所GLP-1肽拮抗剂的引荐位置略小于SGLT-2类似物的 一个举足轻重原因是由于麻醉所致的使用负担。 本较快引荐在平衡高风险和得益时主要是基于目前为止最为常用的每天注射1次的GLP-1肽拮抗剂同步进行的。 每周1次麻醉才会可显著减小2同型乳癌病病对麻醉制剂的反感。 当然，这些考量在病病中所存在低水平异质性，完全一致权衡时不应在合理了解病病的想法后一同做到权衡。 （6）以往学术研究曾设想GLP-1肽拮抗剂可能才会与胰腺炎、胰腺癌、胆道性疾病和病变滤泡细胞癌的高风险增高有关，但这些不良事件发生百余人很低，且未被高恒星质量系统评分声称。 3、如何使用较快引荐

较快引荐的网页版针对临床学术研究内属医生不只能给予了三维总结用以（visual summary），还给予了用于医病都由权衡的MATCH-IT交互用以（）。临床学术研究内属医生在只好向病病引荐SGLT-2类似物或GLP-1肽拮抗剂时，可以通过MATCH-IT交互用以较快查看手册引荐观点及其依据。这些用以非常简单表达方式，临床学术研究内属医生使用时不用像写出基本上手册一样，必须把完全一致的引荐内容及病病潜在的高风险和得益烂熟于心，而后再行同步进行临床学术研究倡导。这些用以都有简单专门从事非乳癌专属的五年制内属医生和普通内属内属医生。

当临床学术研究内属医生在急就医或病院接就医某一病病时，首先确定目标人群分类，随后定位到对不应的引荐条目。临床学术研究内属医生可以较快写出针对该病病的引荐观点，如必须同步进行医病都由权衡可以双击上头的确凿资讯（evidence profiles），检视使用或使用这两种药质之一所对不应量化的高风险和得益。随后的有意识考量（individual consideration）中所包含了关键性倡导要点（practice issue），特指出临床学术研究内属医生在使用中所的完全一致忽略事项和使用小擅长。如希望通过该较快引荐同步进行医病都由权衡，还可以大幅度双击网页上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）踏入MAGICapp跨平台同步进行手册查看。该跨平台可以查看手册节录，其中所的学术研究确凿（research evidence）用以可以给予非常简单的确凿资讯。而权衡除此以外（decision aids）用以可以鼓励病病非常快非常容易的理解其无论如何启口服质所随之而来的高风险和得益，增高医病沟通效百余人，使在急就医就医间或病院床旁实现乳癌口服的医病都由权衡被选为可能才会。

4、如何是非代谢物血红细胞内和皮质醇操纵 该较快引荐和据统计年多项临床学术研究倡导手册中所所使用的“基于弧高风险的权衡模式”中所，代谢物血红细胞内和皮质醇监测随之而来的鼓励非常有限。在该较快引荐中所，皮质醇操纵不十分满意只能作为心脾性疾病的生命危险诱因之一，用于分界无根基高血压症及慢性缺血性病病的弧高风险分类。那么，代谢物血红细胞内和皮质醇操纵无论如何就不举足轻重了呢？这个疑问要从两层面说道。 一层面，代谢物血红细胞内“达标”（或称达到有意识操纵目标）作为乳癌治疗法方案并不均需要依据的重要性无论如何被过强化了。代谢物血红细胞内据统计年已被选为乳癌管理中所最稳定底物皮质醇长期操纵的举足轻重替代终点站（surrogate outcome）。但替代终点站仍然不是病病举足轻重的终点站（patient-important outcome，PIO），只能当缺失PIO时才才会利用替代终点站同步进行临床学术研究权衡。随着大量乳癌哮喘拮据学术研究（CVOT）结果的披露，SGLT-2类似物和GLP-1肽拮抗剂已有大量PIO的确凿，且并从未推断出代谢物血红细胞内或其他操纵当前对其抗菌存在显著制约。因此，目前为止所使用的“基于弧高风险”的治疗法策略在循证中医上相比基于代谢物血红细胞内的权衡颇为可靠。如果从历史的眼光是非乳癌的监测当前，从过去的肠胃糖、空腹皮质醇到现在的代谢物血红细胞内，其临床学术研究意义均具备现阶段。这些替代终点站的实用性本身是中医学术研究根据其与PIO的无关性赋予的，而随着人类文明对中医和生质学认识的促使加深，这些替代当前将促使给定，直到PIO可以从外部范本临床学术研究权衡。临床学术研究内属医生和病病不应随时意识到2同型乳癌的治疗法用以是通过持续性出血改善病病的贫困恒星质量，延至病病寿命，皮质醇操纵本身只能是一种手段，而并非2同型乳癌的治疗法用以。 另一层面，PIO为导向的临床学术研究权衡现阶段可以让代谢物血红细胞内退出历史舞台吗？答案显然无论如何定的。本较快引荐中所，只能尽量避免哮喘、脑血管、脑出血和脾脏等替代终点站，而并从未尽量避免乳癌的神经侵害、----侵害、乳癌无关接种和乳癌的急性出血。这些乳癌出血的防治并非不举足轻重，但仍缺失一些PIO导向的确凿，而在该较快引荐中所无法体现。尽量避免高血压症及慢性缺血性为乳癌最举足轻重的性疾病负担是从，在根据该较快引荐开通或不开通SGLT-2类似物和GLP-1肽拮抗剂后，仍均需检查代谢物血红细胞内和皮质醇操纵可能，并参考资讯其他临床学术研究倡导手册无论如何开通其他降糖药质或胰岛素。 5、其他口服忽略事项 较快引荐还介绍了其他倡导要点（practice issue）。例如，使用SGLT-2类似物时可考量多饮水，以避免嗜睡和持续性脱水。根据旧金山食品药品监督管理局（FDA）核准规定，恩格列净不不领域于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病病，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不不领域于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病病。如病病已有脾功能衰竭或已在接受静脉注射则不不应继续使用SGLT-2类似物。GLP-1肽拮抗剂不应忽略在30 ℃一般而言环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽不应在25 ℃一般而言保存）。 SGLT-2类似物和GLP-1肽拮抗剂单独使用均不引起低皮质醇，但如与其他存在低皮质醇高风险的药质（如胰岛素或磺脲类）联用时可能才会才会有低皮质醇高风险。因此，在皮质醇达标或接据统计达标的2同型乳癌病病中所开通两种药质之一，则不应忽略将有潜在低皮质醇高风险药质的剂量减小20%~50%，或转化为相对低极强度的治疗法。 6、总结 SGLT-2类似物和GLP-1肽拮抗剂可以有效降低幼儿2同型乳癌病病的高血压症及慢性缺血性高风险，但也存在潜在的高风险和口服负担。临床学术研究内属医生不应合理考量病病的实际可能及合理一般来说，都由颁布符合标准病病的个性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2类似物和GLP-1肽拮抗剂治疗法幼儿2同型乳癌的临床学术研究倡导手册》BMJ较快引荐为要务五年制内属医生在临床学术研究倡导中所除此以外这两种药质给予参考资讯，并可作为医病都由权衡的除此以外用以。

研究者简介

李舍予，中医博士，中所国大学亚东养老院生理代谢属研究员，学士学位学术硕士生指导老师。乐山市学术和技术带头人后备人选（第十三批），中所国大学亚东养老院中所国循证中医中所心循证评分与较快手册学术研究组党委书记/中所国MAGIC中所心执行主管，中所华乳癌学术委员才会高血压与乳癌学组主任委员，乐山市持续性中医术委员才会生理代谢性性疾病防疫分才会党委书记主任委员，乐山市中医术委员才会心身中医专委才会主任委员，乐山市医师协才会生理代谢属医师分才会秘书，乐山市医促才会病变及甲状旁腺性疾病专委才会常务主任委员，乐山市医促才会乳癌及代谢性性疾病专委才会主任委员；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等中文名学术期刊编辑委员才会，《中所国五年制中医》刊物年青人编辑委员才会，Diabetes Care，Diabetes等80余种简介学术期刊审稿人。主理属研人员、乐山市属技厅属研课题等多个属研项目，作为第一原作者或通信原作者在BMJ、Diabetes Care等国内外学术期刊发表论文数十篇，曾作为临床学术研究理事牵头颁布International乳癌临床学术研究倡导手册。

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编辑 | 张小龙