耐药时代的泌尿系统感染管理：解析十种抗菌药物应用大环境

在药理学故常见的染病类型中亦会，泌尿系染病排名第四，牵涉到叛将分之一占 12.9%。泌尿系染病大部份之外下尿路，最主要间歇性、尿道噬，但也亦会引起噬和肾盂肾噬。循环系统染病以染病间接地界定为活动中心都将和公立医院都将，二者的主要致病真菌以外为革兰阴性杆真菌。但随着抗制剂性真菌开端的来临，革兰阴性杆真菌抗制剂性比较严重，值得注意是皂 AmpC 肽和皂 ESBL 肽的肠杆真菌目下细真菌，皂氢青霉烯肽的肠杆真菌目下细真菌（CRE），以及多重抗制剂性（MDR）的未成熟有假单胞真菌，为泌尿系染病的治疗法服制剂为了让随之而来困难。

2016 年 10 月初，Mazen S Bader 等在 Postgraduate Medicine 发表流行病学说明，抗制剂性环境下愈来愈必需加强对症状染病部位全面检验评估，为了让合适的给制剂血糖，给制剂间接地和抗染病疗程。

给制剂在此之前必需提出批评和化解七个原因

1. 症状确实牵涉到了泌尿系染病？

2. 依据主因的肝脏，染病部位为上尿路还是下尿路？

3. 染病确实就其联泌尿生殖道的结构或功能间歇性，该泌尿系染病为技术性还认技术性？

4. 为了制定愈来愈合适的初始知识服制剂化解方案，判断染病的比较严重素质如何？

5. 症状确实有着染病抗制剂性真菌的危险性状况？

6. 依据比较严重素质，症状应该在科室还是患病治疗法？

7. 影像学检查对检验和治疗法的重要性有哪些？

解析治疗法为了让的十种服制剂

明确检验最后再继续进行起始抗真菌服制剂知识治疗法。非技术性间歇性初始知识治疗法有时候为了让粗大明人抗真菌服制剂，而急性肾盂肾噬则有时候改用广明人抗真菌服制剂作为起始知识治疗法为了让，一旦获得目的治疗法病原真菌后再继续启用引阶梯治疗法化解方案。

泌尿系染病的抗真菌服制剂为了让必需多方面考量，最主要抗真菌明人、当地细真菌抗制剂性形势、分割疾病（如肝功能不全、肾功能不全）、服制剂过敏通史，近百期抗真菌服制剂的曝露通史、抗真菌服制剂的安全性以及在唾液中亦会的分布区电导叛将。

科室泌尿系染病症状的主要致病真菌为胃埃希真菌（64.9%），败血症不可逆真菌（10.1%），未知接合杆真菌（5%），粪肠球真菌（4.1%）和未成熟有假单胞真菌（2.7%）。而患病症状所检出致病真菌和占比亦会有一定不同点，主要值得注意胃埃希真菌（48.9%），肠球真菌属下（18%），败血症不可逆真菌（14.5%），未成熟有假单胞真菌（9.6%），未知接合杆真菌（6.4%），阴沟肠杆真菌（4.6%），皂酸不可逆真菌（2.5%）和其他如弗氏糖类杆真菌、目下泽氏糖类杆真菌、皂气肠杆真菌、摩根真菌、粘质沙雷真菌等。

据路透社，治疗法在此之前了解到症状既往泌尿系染病的明确致病真菌及抗制剂性性可使初始抗真菌服制剂为了让准确叛将由 32% 提较高至 76%。此外，一旦细真菌培养和制剂敏检验结果化解办法时，应该尽早缩小初始知识治疗法化解方案。广明人抗真菌服制剂所随之而来的抗制剂性真菌为了让压力，对抗制剂性真菌原先浮现是一个很重要剧中。据路透社，分之一 25%～42% 的未婚急性间歇性症状可以自愈，在没有经过合适治疗法的症状中亦会，极少分之一 2% 非技术性急性间歇性症状亦会方面为肾盂肾噬，这无疑着下尿路染病有时候病症很差。

呋喃妥因

呋喃妥因始终保持着在非技术性间歇性知识治疗法中亦会的中路地位。来自澳大利亚 2003～2012 年的图表表明，科室未婚症状中亦会胃埃希真菌对呋喃妥因的的抗制剂性性仅为 0.9%。但随着皂 ESBL 病原真菌的增大，患病症状中亦会呋喃妥因的抗制剂性叛将在增大。澳大利亚 2007～2013 年的图表表明，泌尿系染病中亦会分离出来的皂 ESBL 胃埃希真菌对呋喃妥因的引人注意性由 91% 下引至 83%，而阴沟肠杆真菌、皂气肠杆真菌、败血症不可逆真菌和沙雷真菌属下对呋喃妥因的抗制剂性叛将较高达 20%-30%。皂生抗制剂性的主要状况最主要年长、公立医院都将染病、对口服抗真菌服制剂抗制剂性如环丙沙星、以及细真菌皂 ESBL 肽等。

磷霉素

目在此之前有少数国家政府在应该用磷霉素，矿物油剂型最主要口服磷霉素三劳胺醇和注射用磷霉素二钠。对于未婚急性非技术性间歇性，除此以外治疗法化解方案是口服单剂磷霉素三劳胺醇稀 3 g。大肠病原真菌对磷霉素的引人注意性相比之下稳定。来自澳大利亚 2010～2013 年的图表表明，大肠分离出来的 868 例胃埃希真菌中亦会有 99.4% 的真细菌对磷霉感。即便对于最主要皂 ESBL 细真菌在内公立医院都将 MDR 细真菌，仍有 94.5% 真细菌对磷霉感。来自澳大利亚 2007～2013 年的图表表明，分之一有 95% 的皂 ESBL 胃埃希真菌和 97% 的皂 AmpC 肽胃埃希真菌对磷霉感。与氢青霉烯类抗生素相比，磷霉素对于抗制剂性肠杆真菌目下细真菌，值得注意是皂 ESBL 的胃埃希真菌，必需性较为，并且价格相比之下较低。

当然，仍有少数内陆地区普遍存在磷霉素抗制剂性增大趋向于。澳大利亚纽分之一 2010 年 1 月初～2013 年 6 月初 路透社标示出，204 株大肠分离出来 MDR 阴性杆真菌中亦会，磷霉素抗制剂性叛将为 19.9%，而皂 ESBL 败血症不可逆真菌对磷霉素抗制剂性叛将较高达 32%。磷霉素抗制剂性与 ESBL 肽就其，其中亦会与皂 ESBL 胃埃希真菌就其的两种 ESBL 肽分别是 CTX-M-15 和 O25b/phylogroup B2。

甲氧苄两场咯-磺胺甲噁唑（TMP/SMZ）

随着细真菌抗制剂性性增大，许多国家政府暂时将 TMP/SMZ 作为科室非技术性间歇性，技术性泌尿系染病和急性肾盂肾噬的中路知识治疗法服制剂。澳大利亚 2003～2012 年科室成年人未婚泌尿系染病症状中亦会，胃埃希真菌对 TMP/SMZ 的抗制剂性叛将较高达 17.2%～22.2%。即便在 TMP/SMZ 抗制剂性叛将最低 20% 的内陆地区，如果症状近百期有 TMP/SMZ 或环丙沙星的曝露通史，既往牵涉到过皂 ESBL 胃埃希氏真菌染病，或者近百期历险到过 TMP/SMZ 抗制剂性叛将较较高的内陆地区，该症状很难再继续将 TMP/SMZ 作为知识治疗法化解方案。目在此之前皂 ESBL 的胃埃希真菌和败血症不可逆真菌对 TMP/SMZ 的抗制剂性叛将远大于 66%，皂 AmpC 肽的胃埃希真菌对 TMP/SMZ 的抗制剂性叛将较高达 35%～40%，因此仅在制剂敏结果示意引人注意时才能应该用 TMP/SMZ。

氮类固醇

氮类固醇服制剂（诺氮沙星、环丙沙星和左氧氮沙星）是治疗法非技术性间歇性的中路治疗法服制剂，当抗制剂性叛将最低 10% 时，也可作为技术性泌尿系染病和肾盂肾噬治疗法的为了让之一。但对于大肠的致病真菌，无论是活动中心还是公立医院，氮类固醇服制剂的抗制剂性性以外呈现持续上升趋向于。澳大利亚 2003～2012 年科室成年人未婚泌尿系染病统计分析辨认出，胃埃希真菌对于环丙沙星的抗制剂性性从 3.6% 持续上升至 11.8%。而患病症状的泌尿系染病中亦会，胃埃希真菌和未成熟有假单胞真菌对类固醇服制剂的抗制剂性叛将分别是 34.5% 和 34%，和澳洲患病症状中亦会，极少 7% 的皂 ESBL 的胃埃希真菌和 18% 的皂 ESBL 的未成熟有假单胞真菌对环丙沙星引人注意。使氮类固醇服制剂抗制剂性叛将增大的影响状况最主要致病真菌皂 ESBL 肽值得注意是 CTX-M-15 型，尿路置管，楼前染病，居住于保健机构，城镇化，成年人年长，有泌尿系染病病通史，既往有 TMP/SMZ、甲硝唑和氮类固醇服制剂曝露通史等。

咪唑真大肠杆菌

从和澳洲的深入研究图表分析，咪唑曲松对大部份数尿路染病致病真菌引人注意，因此可作为复杂泌尿系染病和急性肾盂肾噬初始知识治疗法为了让服制剂。但来自经故常性保健机构的症状，对于皂 AmpC 肽和皂 ESBL 肽细真菌，咪唑曲松有着较较高的抗制剂性叛将，应该外用作公立医院都将泌尿系染病知识治疗法，值得注意是对于病情恶化较重的肾盂肾噬或有抗制剂性真菌染病危险性的症状。

咪唑他两场咯有着和咪唑曲松完全相同的抗真菌活性，值得注意是针对有假单胞真菌属下，因此可以被用作技术性泌尿系染病或急性肾盂肾噬的知识治疗法服制剂。

咪唑两场腈与咪唑他两场咯的抗真菌活性完全相同，但对 AmpC 肽的水解作用相比之下稳定，分之一有 96.6% 的皂 AmpC 肽胃埃希真菌对咪唑两场腈引人注意，因此可用作这类病原真菌主因复杂泌尿系染病或肾盂肾噬的治疗法为了让。为了达到最大的抗真菌活性，细真菌 MIC 为 4～8 μg/mL 时，咪唑两场腈必需给予较较高血糖（2 g，q12 h 或 1～2 g，q8 h）。由于咪唑两场腈可以进一步被见下文为 CTX-M-10 和 TEM-10 的 ESBL 肽水解，皂 ESBL 肽的胃埃希真菌和皂 ESBL 肽败血症不可逆真菌对咪唑两场腈的引人注意叛将仅为 53% 和 58%，因此咪唑两场腈暂时知识用作皂 ESBL 肽的细真菌染病，值得注意是对于危重症状或细真菌 MIC 远大于 2 μg/mL 时。

当症状服制剂为了让受限于或没有可替代服制剂时，FDA 破例用咪唑他两场咯-卡洛利马复合制剂治疗法最主要肾盂肾噬在内的技术性泌尿系染病。卡洛利马是一种原先型二氮杂三环辛烷有机酸，与经典的β喹啉抑制剂不同，它不属下于β喹啉服制剂，但对 A 类肽（如 SHV、TEM、CTX-M 和 KPC)，C 类肽（如 AmpC、FOX、CMY-2 和 AAC-1），D 类肽（如 OXA-48）以外有很差的抗真菌活性。因此，卡洛利马可必需提较高咪唑他两场咯对皂 AmpC 肽和 ESBL 肽的肠杆真菌目下细真菌、咪唑他两场咯抗制剂性的阴沟肠杆真菌、皂 KPC 肽的败血症不可逆真菌以及多重抗制剂性未成熟有假单胞真菌活性。

β喹啉类/β喹啉肽抑制剂

除非制剂敏示意引人注意，否则阿莫西蔡和氨苄西蔡应该避免作为泌尿系染病的知识服制剂。科室成年人未婚非技术性间歇性症状胃埃希真菌对氨苄西蔡的抗制剂性叛将较高达 41%，胃埃希真菌、败血症不可逆真菌和未知接合杆真菌对阿莫西蔡克拉维酸钾的抗制剂性叛将都为 3.9%、3.1% 和 0.8%。尽管阿莫西蔡克拉维酸钾是泌尿系染病的中路治疗法服制剂，但由于胃埃希真菌对 TMP/SMZ 和氮类固醇的抗制剂性叛将呈持续上升趋向于，也进一步带进间歇性治疗法的可选择服制剂。2014 年，国家政府抗微生物服制剂引人注意性检验秘书处过渡到非技术性泌尿系染病治疗法中亦会阿莫西蔡克拉维酸的制剂敏折点为 ≤ 32 μg/mL，这解读了与环丙沙星相比，阿莫西蔡克拉维酸钾在治疗法急性非技术性间歇性中亦会不甘心叛将也在增大。

哌拉西蔡他唑利马是一种广明人抗真菌服制剂，对肠杆真菌目下细真菌和有假单胞真菌属下以外有很差的抗真菌活性。是中亦会重度技术性泌尿系染病和公立医院都将泌尿系染病知识治疗法为了让之一。

β喹啉/β喹啉肽抑制剂（BLBLIs）（阿莫西蔡克拉维酸钾，哌拉西蔡他唑利马，氨苄西蔡舒利马，咪唑哌酮舒利马和替卡西蔡克拉维酸）在治疗法皂 ESBL 肽细真菌染病中亦会普遍存在疑虑。澳大利亚 2007~2013 年游离深入研究标示出，皂 ESBL 胃埃希真菌对阿莫西蔡克拉维酸钾的引人注意叛将为 33%，中亦会介叛将为 55%。而在和澳洲，远大于 80% 的皂 ESBL 胃埃希真菌、近百 100% 皂 ESBL 未知接合真菌和 20%-30% 的皂 ESBL 败血症不可逆真菌对哌拉西蔡他唑利马引人注意。

Vardakas 等发表的系统赞扬试验中，BLBLIs 与氢青霉烯类抗真菌活性较为，可以作为皂 ESBL 肠杆真菌值得注意是胃埃希真菌的知识和目的治疗法。而最近百的深入研究标示出，氢青霉烯类抗真菌服制剂对皂 ESBL 肽的肠杆真菌目下细真菌主因真菌血症（分之一 20% 缺少为泌尿系间接地）优于哌拉西蔡他唑利马。可以已确定的是，这些抗制剂性真菌可以通过皂生 AmpC 肽、外排泵、凝胶上端蛋白缺少以及改变酰胺结合蛋白靶位等方法增大哌拉西蔡他唑利马和阿莫西蔡克拉维酸的抗制剂性性。

总体而言，当明确为引人注意的皂 ESBL 胃埃希真菌主因下尿路染病时，阿莫西蔡克拉维酸可以作为必需的治疗法服制剂。当皂 ESBL 胃埃希真菌对哌拉西蔡他唑利马的 MIC ≤ 16 mg/L 时，值得注意是 MIC ≤ 8 mg/L 时可作为轻中亦会度技术性尿路染病的目的治疗法为了让。提较高哌拉西蔡他唑利马服制剂血糖或延至输注时长可以引低效叛将制剂代摇物理结果，引低症状死亡叛将。但对于中亦会重度染病，值得注意是 OXA-1/30 肽就其的胃埃希真菌或败血症不可逆真菌就其染病，亦会增大哌拉西蔡和他唑利马抗制剂性性，应该避免应该用哌拉西蔡他唑利马钠。

氢青霉烯类

无论和澳洲还是国家政府，氢青霉烯服制剂（培南西司他劳、美罗培南、利是培南和厄他培南）对不皂 ESBL 的肠杆真菌目下细真菌以及皂 ESBL 胃埃希真菌保持着屈指可数的抗真菌活性。氢青霉烯服制剂对绝大部份数皂 ESBL 肽细真菌引人注意，故常被破例作为中路治疗法服制剂，值得注意对于有抗制剂性真菌染病危险性的危重症症状。然而，随着细真菌抗制剂性性增大，氢青霉烯服制剂对有假单胞真菌属下、皂 ESBL 的败血症不可逆氏真菌及阴沟肠杆真菌的引人注意性下引。来自澳大利亚的一项有关未成熟有假单胞真菌抗制剂性性深入研究结果标示出，利是培南、培南和美罗培南的抗制剂性叛将都为 11.4%、21.9% 和 15.4%，而来自 ICU 症状分离出来的未成熟有假单胞真菌抗制剂性叛将愈来愈较高，对利是培南、培南和美罗培南的抗制剂性叛将都为 14.8%、29.1% 和 20.1%。由于氢青霉烯服制剂曝露亦会引致抗制剂性细真菌定植或染病，因此应该严格放宽该服制剂用作，充分时应该服制剂或引级用作。

氨基苯甲酸类

氨基苯甲酸服制剂基本上全部经甲状腺排出，尿制剂电导叛将较高，是 FDA 破例用作泌尿系染病服制剂，但受到肾毒性、耳毒性和细真菌抗制剂性性的放宽。阿米卡星对许多最主要皂 ESBL 细真菌，多重抗制剂性有假单胞真菌和托马斯不摇动杆真菌等抗制剂性革兰阴性杆真菌必需，可以知识治疗法技术性尿路染病和急性肾盂肾噬。最近百深入研究标示出，那些患病症状泌尿系分离出来未成熟有假单胞真菌、咪唑他两场咯不引人注意的未成熟有假单胞真菌、美罗培南不引人注意的未成熟有假单胞真菌和托马斯不摇动杆真菌仍然对阿米卡星引人注意，引人注意叛将都为 98%、100%、94% 和 92%。

为了减轻肾毒性，有时候改用阿米卡星单血糖给制剂或牵头其他抗真菌服制剂（如氨苄西蔡），并可以作为有抗制剂性真菌染病危险性的技术性泌尿系染病和急性肾盂肾噬的知识治疗法服制剂。而由于抗制剂性叛将较高，庆大霉素或妥布霉素亦然知识治疗法为了让以内。此外，随着细真菌抗制剂性性持续上升趋向于，氨基苯甲酸类抗制剂性的革兰阴性杆真菌，如楼前都将皂 ESBL 胃埃希真菌、皂 ESBL 败血症不可逆真菌和托马斯不摇动杆真菌随之浮现。

多粘真大肠杆菌类

多硬真大肠杆菌服制剂最主要多硬真大肠杆菌 B 和多硬真大肠杆菌 E，目在此之前在药理学上故常作为治疗法氢青霉烯类抗制剂性肠杆真菌目下细真菌、多重抗制剂性未成熟有假单胞真菌和托马斯不摇动杆真菌治疗法的最后一道防线。患病症状泌尿系染病所分离出来未成熟有假单胞真菌、咪唑他两场咯不引人注意的未成熟有假单胞真菌、美罗培南不引人注意的未成熟有假单胞真菌和托马斯不摇动杆真菌对多硬真大肠杆菌的引人注意叛将都为 98%、100%、97% 和 100%。治疗法技术性泌尿系染病或急性肾盂肾噬有时候改用硬真大肠杆菌血管间接地给制剂，但当症状肾功能不全时，很难改用血管给制剂，膀胱灌入（10万 IU 硬真大肠杆菌溶解于 50 mL 生理盐水，通过导尿管每日三次灌入，连续治疗法 3~7 天）可用作多重抗制剂性真菌染病的间歇性。多硬真大肠杆菌仍保持着较低的抗制剂性叛将，但随着服制剂增大，抗制剂性叛将也随之增大，抗制剂性充分是质粒内皮细胞的染色体基因型。引低抗制剂性牵涉到导致治疗法不甘心的策略最主要引低效叛将给制剂血糖、给制剂间隔和治疗法疗程，对于皂氢青霉烯肽的败血症不可逆真菌，MIC>1 mg，肌酐清除叛将远大于 80 mL/min 时可考虑牵头服制剂。

替加环素

替加环素是甘酰氨环素类抗生素，是米诺环素的酰胺。由于替加环素并不多经甲状腺排出，因此尿制剂电导叛将很低，并且容易浮现抗制剂性，不破例故常规用作泌尿系染病。由于依赖于治疗法泌尿系染病必需性和安全性图表，改用较高血糖给制剂（负荷血糖 200~400 mg，保持稳定血糖每天 100~200 mg）可用作抗制剂性真菌治疗法的替代化解方案。替加环素不破例单制剂应该用，故中用作与其他必需抗真菌服制剂协同的牵头治疗法为了让，最主要氢青霉烯、粘真大肠杆菌或氨基苯甲酸类。在重症染病中亦会，替加环素的应该用与全因死亡叛将就其。

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编辑： 李晴