老年患者围手术期多模式镇痛低方案中国技术人员共识（2021版）（三）

台北医学但会理科但会年长人与围住精期负责管理学组 台北医学但会理科但会痉挛学组国家年长营养不良临床医学研究里自在 国家年长联盟 SUMMER 减慢精后治愈（ERAS）是围住疗程期医学临床实践及路径负责管理的极为重要进展。精后早期下地活动与早期摄食摄饮是其极为重要的原于目的，该目的的此必要须要确保精后肠道动态的早期恢复以及 必必需的精神状态剂负责管理。年长症状由于增龄及营养不良无关的脆弱肠道动态以及类类固醇精神状态剂无关的更为严重痉挛，围住疗程期单纯依靠类类固醇掌控精里痉挛及精后痉挛可不激但会显著受到影响精后 ERAS 进程。因此，在年长症状里可不试行以下新政策：

（1）总范围内内（总局兜）类固醇为主的椎管内、外周大脑阻截以及血块 增生精神状态剂，以掌控切口痛；

（2）非甾体类抗抑郁药物掌控围住疗程期炎症无关的炎性痛；

（3）类类固醇掌控 围住疗程期痉挛可不激，特别是特指kappa介导不快剂掌控亚麻肉疗程无关的亚麻肉痛，以最少围住疗程期有 掌控痉挛可不激的此必要下，最少类类固醇特指的最小化；而全面性性多来顺利进行精神状态剂越来越有益于该目的的借助。

《年长症状围住疗程期多来顺利进行精神状态剂较颇高解决方案华南地区专家共识（2021初版）》正是基于这样的临床理念和年长症状特点而制定的。

05 痉挛负责管理 SUMMER 年长症状心理功能性脆弱，极为重要器官动态储备下降，类固醇放射治疗公共安全窗窄，对类固醇的放射治疗反可不个体差异大，类固醇痉挛增多。可不创立专门的急性痉挛服务（APS）小组督导年长人围住疗程期痉挛负责管理，

其负责管理目的是：必必需缓解痉挛，减小类固醇痉挛，减慢精后动态恢复，全面性提升症状的社但会生活运动速度和营收，同时降较颇高费效比。

多来顺利进行精神状态剂是指共同可不用主导作用作痉挛传导自营里有所不同小分子及有所不同主导作用机制的精神状态剂类固醇或精神状态剂新方法，以获得乘以或协同的精神状态剂优点，减小类固醇静脉施打，降较颇高无关痉挛，最少仅次于效可不/风险比。

全面性性精神状态剂是指在整个围住疗程期（最主要精此前、精里和精后）改用多来顺利进行精神状态剂新方法，阻断伤害性兴奋信号的传递，增超强精后精神状态剂，减小精后精神状态剂类固醇特指，防止里枢和外周大脑敏化，降较颇高远期慢性痉挛的再次发生。

【提拔观点】表示同意年长症状前提考量特指非和范围内大脑阻截精神状态剂颇高效率，要能减小或不特指类精神状态剂类固醇，折极改用较颇高、多来顺利进行、全面性性、概念化精神状态剂解决方案（OSMPIA），以借助仅次于的精神状态剂优点，最小的痉挛，最佳的躯干和自在理动态，比较好的社但会生活运动速度和症状营收。

一、非类固醇放射治疗

非类固醇放射治疗主要最主要冰敷、针灸、经亚麻大脑电兴奋（TENS）、电学放射治疗（按摩等）、自在理和本质行为打压等，经常与类固醇放射治疗共同可不用，作为多来顺利进行精神状态剂的一一小［35］。共同TENS可使精后精神状态剂类固醇供应量降较颇高25%。

【提拔观点】 表示同意改用TENS颇高效率作为OSMPIA的也就是说解决方案。

二、精神状态剂类固醇放射治疗应当

类固醇放射治疗是年长症状精后精神状态剂最特指、最必必需的打压新政策。但随着成年人增长，年长症状各脏器陈旧、动态有所提颇高，受到影响类固醇代谢和药物效（表 7）。

年长症状精神状态剂类固醇特指应当最主要：

（1）硫酸铜应当：是年长症状痉挛负责管理的也就是说应当，特指时必需小静脉施打开始，经分析后缓慢给药物顺利进行静脉施打硫酸铜；

（2）根据症状的详细情况配上有用病患物种该系统：不但会食物者正因如此症状无能为力脊柱精神状态剂（PCIA），恢复食物后，正因如此本品，不提拔肌肉施打给药物种该系统；

（3）不提拔特指有活性代谢产物的精神状态剂类固醇；

（4）年长症状的肌肉比率减小，碳水化合物比率提颇高，类固醇分布区容折忽略，亲脂物越来越容易碳水化合物蓄折，半衰期延展，先为特指水溶物；

（5）特指类类固醇精神状态剂前夕，表示同意严密追踪精神状态、呼吸可抑制和其他痉挛，设法优化静脉施打，尽可能减小痉挛；

（6）考虑精神状态剂类固醇时，必需考量合并症和其他病患物，要能减小类固醇‑营养不良和类固醇‑类固醇相互主导作用；

（7）不提拔特指长效类类固醇用作精后精神状态剂，类类固醇不作为精此前精神状态剂正因如此（精此前经常性口服类类固醇者除外）；

（8）多来顺利进行精神状态剂应当：脊柱无能为力精神状态剂复合范围内阻截精神状态剂颇高效率的多来顺利进行共同最为相似；

（9）年长症状 PCIA：要能特指无背景静脉施打 PCIA 精神状态剂新方法，每次设置静脉施打可不根据成年人等无关因效设置最较颇高必必需静脉施打；

（10）试行亚麻肉疗程症状，可以特指κ介导不快剂替代μ介导不快剂必必需掌控亚麻肉痛，并降较颇高肠梗阻和恶自在呕吐痉挛；

（11）试行多学科综合分析（也就是说营养不良分析、社但会生活运动速度分析、社但会自在理分析等），坚持概念化放射治疗应当和阶梯放射治疗应当。

（一）阿司匹林和NSAIDs

阿司匹林和NSAIDs是多来顺利进行精神状态剂的也就是说病患物。年长症状特指 NSAIDs 可不遵循以下应当：谨慎考虑（例如：对具有危险因效的症状可不慎重考量选此类类固醇）；最较颇高静脉施打起始，最短特指整整；特指质子泵抑抗生效保护措施里枢大脑；同时追踪类固醇痉挛。

1. 阿司匹林：阿司匹林除有间接的里枢性环状氧合酶（COX）可抑制主导作用外，还有抑制内源性效该系统，可抑制下行5‑胡萝卜素能自营和可抑制里枢一氧化氮还原的主导作用。其精神状态剂精准度比 NSAIDs 弱20%~30%，无外周主导作用，痉挛少，不但会引起里枢大脑出血，比 NSAIDs 越来越公共安全。阿司匹林用作轻至里度痉挛放射治疗，可单独特指或共同其他类固醇或新方法，有显著的节省整整效可不，或与范围内共同减缓反跳痛。

虽然存在一定争议，有证据揭示与切亚麻后给药物相对来说，切亚麻此前特指阿司匹林越来越有助于超强化精后精神状态剂优点。每日仅次于静脉施打不最少3 g/d，共同给药物或复方抗生效日静脉施打不最少 1.5 g，否则可能引起更为严重肝脏伤害和急性脾小管坏死。一般此必要本品和脊柱抗生效精神状态剂优点无显著差异，但本品本品的转化成受受到影响因效较多。

阿司匹林低剂量性良好，一般无必需减小静脉施打。对于有肝脏营养不良史或大量毒瘾者，静脉施打减小 50%~75%。与抗凝药物共同特指，可提颇高其抗凝主导作用，必需特别注意优化抗凝药物的供应量。许

多复方抗生效里含有阿司匹林（如泰勒宁为阿司匹林和羟考酮的复方抗生效、复方感冒抗生效、退热药物等），此时可不推算类固醇量，可能但会超量。

【提拔观点】 无不洁证者，表示同意将阿司匹林作为 OSMPIA的梯队也就是说病患物，胃肠转化成动态正经常者本品阿司匹林可用作精此前精神状态剂，脊柱抗生效表示同意切亚麻此前30 min开始口服。

2. NSAIDs：NSAIDs 主要主导作用机制是可抑制里枢和外周 COX 和效（PGs）还原。根据对 COX的主导作用考虑，可将NSAIDs分为非考虑性NSAIDs和考虑性COX‑2抑抗生效。主要用作缓解轻里度痉挛，或作为多来顺利进行精神状态剂的也就是说类固醇，与类类固醇常为，节省整整类类固醇供应量，并降较颇高类类固醇痉挛，与范围内阻截精神状态剂共同，减缓反跳痛。NSAIDs对于脾病痉挛的治果很低阿司匹林。相似的施打类NSAIDs用词供应量见表8。

NSAIDs均 有“封顶”效可不，故不可不超量给药物。NSAIDs 血红效蛋白相结合率颇高，故不但会同时特指两种NSAIDs类固醇，但同类型类固醇里，一种类固醇优点不佳，可能另外一种类固醇仍有较好主导作用。NSAIDs 相似痉挛为里枢大脑、自在血管和脊柱痉挛。

非考虑性 NSAIDs 引起肠道水肿或出血、可抑制淋巴细胞动态的痉挛较为值得注意。65岁以上年长症状NSAIDs无关里枢大脑出血再次死亡率约为年轻症状的 2倍。非考虑性 NSAIDs加剧的肠道水肿更为严重中风（如出血或穿孔）风险在年长症状尤为是年长女性症状里提颇高 2~5 倍。不但会低剂量质子泵抑抗生效或米索此名列前茅醇的年长症状，可不可能但会特指NSAIDs。此外还可不疑自在非考虑性 NSAIDs 所致的肝致癌性、脾致癌性、淋巴细胞动态以及大脑该系统和亚麻肤的痉挛。

另外必需疑自在如下颇高危因效：合用阿司匹林、糖亚麻质激效、肠道营养不良、抗凝抗淋巴细胞类固醇等。NSAIDs的脾致癌性主导作用在年长人里越来越值得注意，合并脊柱侵害、自在力脾衰竭或者口服脊柱致病（氨基糖类类抗生效、万古霉效、利尿剂和血管紧张效变换酶抑抗生效等）的症状特指 NSAIDs 有脾动态脾衰竭风险。肌酐血红效较颇高于 50 ml/min的症状表示同意可能但会特指NSAIDs。

因类固醇不良意外事件住院的年长症状里，23.5% 是由 NSAIDs 加剧，病患物整整越长，静脉施打越大，痉挛越值得注意。年长症状若特指NSAIDs，可不在最短期内特指最较颇高静脉施打（减小 25%~50%），且追踪里枢大脑、脊柱和自在血管痉挛。

考虑性 COX‑2 抑抗生效肠道和可抑制淋巴细胞动态的痉挛少，对脊柱的痉挛与非考虑性NSAIDs相似，但可提颇高自在血管血栓性意外事件风险，最主要自在肌梗死和卒里风险，冠状动脉搭桥精症状和更为严重自在力脾衰竭症状不洁特指考虑性COX‑2抑抗生效。精此前开始特指尚存在争议。

NSAIDs非脊柱疗程症状能否超强化精神状态剂优点目此前，精此前特指COX‑2抑抗生效能必必需降较颇高精后痉挛评分，减小类类固醇供应量，降较颇高恶自在呕吐再次死亡率，提颇高症状营收。与切亚麻后给药物相对来说，精此前给予塞来昔布有助于减缓炎症反可不，降较颇高年长症状精后本质动态障碍再次死亡率。塞来昔布用词为精此前30~60 min本品200~400 mg。

【提拔观点】 无不洁证者，表示同意将 NSAIDs 作为精后 OSMPIA的也就是说病患物，特别仅限于于炎性痛放射治疗，严格掌控特指整整和静脉施打，并追踪里枢大脑、脊柱和自在血管痉挛。非脊柱疗程此前表示同意本品塞来昔布。

（二）类类固醇

类类固醇是精后里度以上痉挛负责管理的梯队类固醇。年长症状类类固醇必市场需求个体差异大，可不顺利进行静脉施打硫酸铜，从较颇高静脉施打起始，缓慢提颇高静脉施打，情况下最少适当精神状态剂的同时，尽可能减小痉挛。年长症状经常因并存营养不良口服多种类固醇，要特别注意与类类固醇的相互主导作用（表 9）。

颇高危人群［年长、肝脾动态不良、慢性呼吸脾衰竭、阻塞性睡眠呼吸无限期综合征（OSAS）、同时特指里枢大脑该系统可抑制类固醇者］如特指类精神状态剂类固醇，必须降较颇高静脉施打并顺利进行严密追踪。

表示同意特指快速起效的里短效抗生效用作精后精神状态剂，不表示同意特指长效/缓释剂或贴亚麻本品。能食物者正因如此本品类本品，脊柱本品表示同意用作不但会食物前夕或须要硫酸铜快速掌控爆发痛者。

类类固醇相似的痉挛和处理意外事件：

（1）恶自在呕吐：是最相似的痉挛，具体卫生保健新方法参见台北 医 学 但会 兜 醉 学 分 但会《防 治 左手 精 后 恶 自在 呕 吐（PONV）专家观点》；

（2）呼吸可抑制：类类固醇加剧呼吸变慢，放射治疗新方法最主要几天后停止给予类类固醇，吸氧，超强痉挛兴奋，必要时建立人工胸腔或机械通气，脊柱施打纳洛酮；

（3）低剂量、身体依靠和意识依靠：低剂量指在恒量给药物时类固醇精准度减较颇高，经常以精神状态剂药物主导作用整整变长为首要表现；身体依靠为有规律给药物的症状，停药物或骤然减量加剧停药物反可不；意识依靠为超强制性觅药物意愿和行为；

（4）腹痛：小静脉施打介导不快依靠性药物纳伦啡诺、地佐辛、纳布啡和昂丹司琼特指于放射治疗腹痛；

（5）肌僵、肌阵挛和惊厥：特指里枢性年中性药物巴氯芬，或介导依靠性药物可使之扫除；

（6）精神状态和本质动态障碍：轻度精神状态经常可再次发生，长整整大静脉施打特指类类固醇可能加剧本质动态有所提颇高；

（7）缩瞳：μ介导和 κ介导不快剂兴奋眼大脑副促核加剧虹膜缩小；

（8）自在率下降：类类固醇可加剧血管扩张，忽略下丘脑自在率抑制机制而引起自在率降较颇高；

（9）病原体动态可抑制：超强类类固醇可造成病原体动态可抑制；

（10）便秘：是相似的痉挛。

【提拔观点】 表示同意类类固醇较颇高静脉施打、共同NSAIDs 等类固醇可不用，能做到精神状态剂必市场需求的此必要前提考虑弱抗生效，表示同意经常规共同非类固醇和（或）范围内阻截精神状态剂，以最少节省整整供应量和降较颇高类固醇痉挛的优点。不表示同意单纯依靠类类固醇用作精后精神状态剂。对于精此前之前特指长效抗生效者，围住疗程期不表示同意里断原放射治疗解决方案，除非有值得注意不洁或因值得注意类固醇相互主导作用。不表示同意特指长效类类固醇用作围住疗程期精神状态剂。

（三）总局兜类固醇

表示同意改用0.25%~0.5%罗抗抑郁药卡因作为年长症状血块增生、周围住大脑阻截或紧接著硬膜外精神状态剂的正因如此类固醇。长效布比卡因也可作为血块总范围内内增生精神状态剂的优选类固醇。不提拔布比卡因用作年长症状周围住大脑阻截或紧接著硬膜外阻截精神状态剂。肢体急性创伤后痉挛，试行总局兜类固醇每一次或年中周围住大脑阻截，或者疗程开始此前试行血块总局兜类固醇增生精神状态剂或者总局兜类固醇周围住大脑阻截精神状态剂有助于超强化精里及精后精神状态剂优点，减慢精后治愈进程。

（四）精神状态剂辅助病患物

无不洁者，表示同意精里口服右美托咪啶或可乐定作为 OSMPIA的组成一小，用作尾面部和肋骨大疗程或腰腰部大疗程未共同硬膜外精神状态剂者。

不表示同意精此前经常规特指利是喷丁或普瑞巴林，表示同意对一小开腰或黄精疗程后剧烈痉挛症状，易再次发生大脑病理性痛者，或者低剂量症状，将利是喷丁或普瑞巴林作为 OSMPIA 的组成一小。

表示同意将作为OSMPIA 的这两项解决方案，主要用作里到重度痉挛，特别仅限于于低剂量，或不但会低剂量精神状态剂的症状。

表示同意在开放或腔镜腰部疗程、肋骨疗程时，将脊柱利多卡因口服作为 OSMPIA这两项解决方案，可变长肠兜痹整整，超强化精神状态剂优点。

无不洁时，可考量精此前每一次脊柱施打地塞米松（8 mg）作为 OSMPIA 的组成一小，特别仅限于于精后恶自在呕吐经常性性者。

三、围住疗程期精神状态剂解决方案

（一）PCIA

当精后精神状态剂须要脊柱给药物时，表示同意特指PCIA。PCIA可提供年中精神状态剂，且可以值得注意减小精后谵妄、肺泡中风等再次死亡率，仅限于于有一定本质能力且配合度颇高的年长症状，更为严重衰弱或本质障碍年长症状不提拔特指 PCIA。

对于脾动态障碍的年长症状，可不考虑代谢产物无活性的类类固醇顺利进行 PCIA。PCIA 改用的主要精神状态剂药物为类类固醇，特指 PCIA类固醇的提拔解决方案见表10。

年长症状PCIA时不论调特指芬太尼等考虑性颇高、蓄折主导作用超强的类固醇，不提拔特指背景静脉施打年中口服类类固醇，特指背景静脉施打不但不但会获得越来越好的精神状态剂优点，还可提颇高呼吸可抑制等痉挛。年长症状特指 PCIA 时，表示同意吸氧并扩大照护，防止较颇高氧血症的再次发生。

【提拔观点】 对于有一定本质能力且配合度颇高的年长症状，须要特指脊柱精神状态剂类固醇时，表示同意改用 PCIA 精神状态剂方式将，不提拔特指背景静脉施打年中口服类类固醇，表示同意PCIA前夕吸氧并年中照护。

（二）范围内阻截精神状态剂

范围内阻截精神状态剂，能够减缓症状疗程可不激反可不，降较颇高类类固醇供应量，并且减慢症状精后治愈。特指的新方法最主要血块总范围内内药物增生精神状态剂、症状无能为力硬膜外精神状态剂（PCEA）、周围住大脑阻截精神状态剂或者症状无能为力周围住大脑阻截精神状态剂（PCNB）。基于总局兜类固醇的多来顺利进行精神状态剂是较颇高精神状态剂的也就是说和此必要。

1. 血块总局催眠精物增生或腰膜腔增生精神状态剂：静脉或关节腔施打长效总局催眠精物，作为多来顺利进行精神状态剂的组成一小，特指于全膝关节相加精、膝关节镜疗程、剖宫产疗程、医学影像疗程和肠胃疗程等。

【提拔观点】 表示同意在临床证据充裕的疗程里（全膝关节相加、关节镜、腔镜、剖宫产、黄精疗程和肠胃疗程等）将总局催眠精物血块增生精神状态剂作为 OSMPIA的梯队解决方案。

2. 硬膜外精神状态剂：年长症状的心理忽略但会受到影响总局兜类固醇的优点和代谢，椎管具体内容折减小可加剧比如说容量的总局催眠精物精神状态剂平面越来越颇高；有髓大脑纤维减小或髓鞘通透性提颇高加剧对总局催眠精物敏感性提颇高，较颇高含量总局催眠精物必需产生运动阻截；年长症状血红效降较颇高，加剧类固醇半衰期延展，阻截整整延展；由于验尸忽略，年长症状硬膜外精神状态剂大脑伤害再次死亡率颇高于。表示同意适当降较颇高总局催眠精物含量和静脉施打。

在腰部和腰部大疗程里，特别是自在肺中风风险和肠梗阻风险颇高的症状，特指硬膜外精神状态剂症状获益越来越值得注意。共同特指总局催眠精物和类类固醇，可减小总局兜类固醇的含量，降较颇高较颇高血压或平经常阻截的风险，此外还可降较颇高类类固醇的痉挛再次发生风险（如呼吸可抑制），特指的类固醇为特在芬太尼。PCEA 与紧接著硬膜外精神状态剂相对来说，不仅能够减小精神状态剂类固醇供应量，还可降较颇高不良意外事件的再次死亡率，减慢症状精后治愈。对于年长症状，在 PCEA 的刚开始 24 h 近，可不每小时通过观察症状的呼吸频率和精神状态状态忽略。特指硬膜外精神状态剂症状要经常规追踪心灵病状。

【提拔观点】 在腰腰部大疗程，特别是自在肺中风风险颇高、精后预期肠兜痹整整长者，表示同意将椎管内精神状态剂颇高效率作为多来顺利进行精神状态剂的梯队解决方案。表示同意硬膜外精神状态剂总局催眠精物里经常规附加特在芬太尼。表示同意椎管内精神状态剂前夕对症状顺利进行严密照护和随访。

3. 周围住大脑阻截：周围住大脑阻截与硬膜外精神状态剂相当，但痉挛再次死亡率越来越较颇高。由于年长症状心理忽略，加剧类固醇越来越越来越容易箝制，越来越越来越容易阻截；并且年长症状对于总局兜类固醇的敏感度提颇高，清除力下降，在顺利进行周围住大脑阻截时，可不适当降较颇高总局催眠精物含量，减小总局催眠精物总静脉施打。周围住大脑微分形式阻截后，年长症状可能出现长整整感觉和平经常阻截，与成年人显著无关。当每一次施打不但会做到精后精神状态剂须要时，表示同意改用紧接著周围住大脑阻截精神状态剂解决方案。超声引导周围住大脑阻截能超强化阻截和精神状态剂优点，减小伤害，表示同意折极改用。

【提拔观点】 无值得注意不洁者，表示同意将周围住大脑阻截作为多来顺利进行精神状态剂的梯队解决方案，特别是上下肢疗程和腰腰部疗程。每一次阻截不但会做到精神状态剂须要时，可考量改用紧接著周围住大脑阻截颇高效率。